La riabilitazione estetica è senza dubbio un processo complesso. Nel progettare un restauro denta- le, bisogna valutare numerosi fattori, tra cui l’allineamento dentale, le dimensioni della corona clinica e l’occlusione. La completa conoscenza di tutti i parametri clinici è essenziale per creare un restauro estetico e armonioso
Questo articolo presenta un nuovo sistema che per- metterà al professionista di andare oltre ai soliti stan- dard creativi nella riabilitazione estetica. Prima di tut- to, saranno analizzate le principali forme dei denti e le loro caratteristiche. Questa discussione si basa sull’in- troduzione di una classificazione della forma dei denti: le Combinazioni Dentali Anatomiche. Sezionando le tre principali forme dei denti e ricombinando le loro caratteristiche individuali, è possibile creare nuove forme di denti. Infine, l’applicazione di questo nuovo sistema verrà illustrata mediante un caso clinico.
In natura esistono diverse forme facciali e dentali e alcuni ricercatori hanno proposto che questi tipi dovreb- bero essere il punto di partenza della riabilitazione dei pazienti che necessitano di un restauro fisso o mobile.
Diversi studi precedenti hanno esaminato la correla- zione tra la forma dentale e altri fattori, tra cui il sesso,9 la forma del viso,10,11 la forma dell’arcata mascellare,11 il tipo di costituzione,12 o la personalità.9,13 Anche se questi concetti ora sono stati confutati,10,14-16 alcuni pro- fessionisti considerano queste teorie ancora applicabili ai restauri anteriori. Però, sembra improbabile che tali regole matematiche possano fornire un risultato predi- cibile in quanto tendono a sminuire la creatività neces- saria per un risultato finale di successo.17,18
La Letteratura mostra che in natura vi sono tre forme basilari di denti: quadrata (tipo A), ovoidale (tipo B) e triangolare (tipo C)10,19,20:
• Quadrata: le superfici prossimali mesiali e distali sono parallele e perpendicolari al bordo incisale e presen- tano un’ampia area cervicale a forma di U. La cresta di transizione vestibolodistale può essere leggermente curva, mentre il bordo incisale è diritto o leggermente curvo. Il bordo incisale è più lungo in direzione mesio- distale di quello della forma ovoidale e ha quasi la stes- sa lunghezza di quello della forma triangolare (Fig. 1).
• Ovoidale: il bordo incisale ha una protuberanza cen- trale; mesiodistalmente la sua lunghezza è la più corta delle tre forme. Gli angoli della linea di transi- zione mesiali e distali sono arrotondati e convergo- no nelle aree incisali e cervicali. La linea cervicale a forma di U è più ovale che nel tipo quadrato (Fig. 2).
• Triangolare: la cresta distale non è parallela alla cre- sta mesiale, ma piuttosto marcatamente inclinata, definendo una zona cervicale molto stretta a forma di V con una convessità al centro della corona. Il bordo incisale è largo mesiodistalmente e può ave- re una leggera curva o una convessità nel centro. Gli angoli incisali sono leggermente acuti (Fig. 3).
Durante la fase di progettazione, tutte le forme dentali devono essere valutate da un punto di vista incisale, cervicale e frontale con una proiezione destra-laterale e sinistra-laterale (Fig. 4). Questa valutazione assicure- rà un senso globale dell’organizzazione dentale, non- ché il rapporto tra le parti anatomiche (Figg. 5, 6).21,22
Le tre forme principali dei denti comprendono di- verse varianti che includono sia la forma che il model- lo dei denti.23 In questo contesto, il termine “forma” indica tutte le macrocaratteristiche, come il profilo del dente, lo sviluppo della cresta, la profondità delle scanalature e la differenza tra gli angoli incisali mesia- li e distali.24,25 Anche le microcaratteristiche, come la texture di superficie, rivestono un ruolo importante nelle qualità anatomiche del dente (Fig. 4).
La forma fisica di un dente è determinata dal suo profilo, che comprende il bordo incisale, le creste prossimali e la linea cervicale. Queste linee determina- no il percorso delle creste e la forma dei lobi. Quindi, prima di analizzare tridimensionalmente il dente, bisognerebbe valutarne il profilo.
Le caratteristiche della forma di un dente non sono entità separate; al contrario, esse si combinano per creare una sola caratteristica. In altre parole, un dente è attraversato da scanalature che determinano aree anatomiche tridimensionali. Una vista frontale da sola non fornisce informazioni sufficienti per riprodurre l’area intorno alla linea di transizione. Quindi, l’operatore dovrebbe iniziare il lavoro su ciascuna linea di transizione partendo dalla superficie linguale. In tutti i denti naturali, le creste e le scanalature iniziano nella superficie linguale e poi si collegano alle superfici prossimali e vestibolari (Fig. 7).
La torsione di superficie è un altro fattore importante per la progettazione di un dente artificiale. Da un punto di vista incisale, la protrusione distale diventa evidente a livello della cervice (Fig. 8). Il non considerare questa torsione di superficie può portare a incisivi artificiali che ap
paiono piatti o protrusi distalmente.21 La linea di rotazio- ne inizia dall’aspetto vestibolare e continua lingualmente. La torsione è comune a tutti i denti, sebbene con di- versi gradi di intensità. La torsione di superficie è più lieve negli incisivi e più pronunciata nei canini; però, il tecnico può definire l’entità della torsione sulla base della forma desiderata del dente. In denti posizionati più frontalmente, la torsione di superficie diventa più evidente.
Sulla base dei concetti anatomici sopra discussi, gli Autori ora introducono un nuovo sistema di classifi- cazione delle forme dentali: le Combinazioni Anato- miche Dentali. Questo semplice concetto ha lo scopo di aiutare i professionisti a realizzare anatomie dentali differenti che vadano oltre alle forme dentali standard.
Il principio basilare di questo sistema è la segmentazione e ricombinazione di due o anche di tutte e tre le forme dentali basilari.26 Per prima cosa, il perimetro di ciascuna forma dentale viene suddiviso in segmenti più piccoli; per esempio, sezionando il dente in tre segmenti differenti, è possibile ottenere un segmento mesiale, distale e incisale.
Se necessario, questi segmenti possono essere ulteriormente divisi a metà, con il risultato di sei mezzi segmenti: cervicale mesiale, corpo mesiale, incisale mesiale, cervicale distale, corpo distale e incisale distale (Fig. 9). Per creare la forma finale del dente, è possibile ricombinare i segmenti interi o a metà, creando classi complementari (Tab. 1). Il sistema di numerazione delle classi (1:3, 1:2, 1⁄2:3, o 1⁄2:2) indica quale segmento è stato utilizzato (numero prima dei due punti = segmento intero [1] o a metà [1⁄2]) e con quante forme dentali basilari per la ricombinazione (numero dopo i due pun- ti = 2 o 3 forme dentali basilari).
La prima classe complementare, 1:3, utilizza un segmento intero di ciascuna delle tre forme principali, con il risultato di 6 diverse combinazioni di forma (Fig. 10). La seconda classe complementare, 1:2, utilizza un segmento intero combinato con due forme dentali principali. Questo porta a 18 diverse forme dentali (Figg. 11-13). Le classi complementari terza (Fig. 14) e quarta (Figg. 15-17), 1⁄2:3 e 1⁄2:2, prevedono mezzi segmenti combinati con, rispettivamente, 3 o 2 forme dentali principali. Dividendo il dente verticalmente o in modo obliquo in due parti, i segmenti sono sempre in contrasto con la forma finale, dando al dente un aspetto più dinamico.
Sebbene da un punto di vista matematico siano pos- sibili molte combinazioni anatomiche, qui viene mostrata solo una selezione di esse. In totale, questo articolo presenta 48 combinazioni dentali anatomiche. Queste combinazioni mostrano nuovi modi che i clinici e i tecnici possono utilizzare per dare ai denti artificiali un aspet- to più dinamico. La segmentazione è uno strumento di composizione. In laboratorio, rappresenta più un mes- saggio visivo concreto che non uno astratto, permettendo una miglior comunicazione tra il clinico e l’odontotecnico e una realizzazione migliorata delle dorme dentali desiderate.
Un paziente di 46 anni si è presentato lamentando- si dell’estetica della dentizione anteriore superiore. La sua lamentela principale riguardava il diastema tra gli incisivi centrali e tra l’incisivo centrale di destra e il canino (Fig. 18). Entrambi gli incisivi laterali superiori erano assenti in modo congenito. In giovane età, il paziente era stato sottoposto a trattamento ortodontico per spostare i canini e i premolari per sostituire gli incisivi laterali mancanti. Però, a quel tempo gli spazi tra id enti anteriori erano chiusi completamente; inoltre, al di là di una smaltoplastica minimale, la trasformazio- ne dei canini in incisivi laterale rimaneva incompiuta. Il paziente non si era sottoposto a ulteriore trattamento ortodontico. Egli desiderava un trattamento estetico, ma minimamente invasivo per conservare il più possibile intatta la struttura dentale. Il piano di trattamento comprendeva sei faccette per il restauro degli incisivi centrali superiori, i canini e i primi premolari.
Prima della formulazione del piano di trattamento, sono state rilevate le impronte per realizzare i modelli dia- gnostici e la ceratura diagnostica.27 Il modello diagno- stico mostrava una configurazione triangolo-ovoidale degli incisivi mascellari.26 Per la ceratura per chiudere il diastema e ridistribuire in modo più opportuno gli spazi interprossimali, è stata scelta una classe complementa- re 1⁄2:3, combinando tutte e tre le forme dentali princi- pali. Iniziando dalle creste marginali, sono stati cerati i coni incisali e la cresta centrale, seguiti dalla superficie
facciale (Figg. 19a-c).27 Durante ogni fase del processo, la ceratura veniva attentamente valutata in tutti gli aspetti dimensionali (Figg. 19d-g). Una volta comple- tata la superficie facciale, è stata eseguita la caratterizzazione superficiale (Fig. 20). Le figure 21a-h mostrano la ceratura finalizzata con la trasformazione di successo dei canini in incisivi laterali e dei primi premolari in canini. La figura 21i mostra gli incisivi centrali con una classe complementare 1⁄2:3.
Per trasformare i canini in incisivi laterali, si devono considerare le differenze tra loro in termini di forma globale, dimensione e caratteristiche anatomiche (per esempio, larghezza mesiodistale e orofacciale).
Quindi, sono state eseguite le misurazioni dei canini nelle aree cervicali. I canini avevano una larghezza mesiodistale e orofacciale di 7 mm (Fig. 22), mentre un incisivo laterale aveva una larghezza mesiodistale e orofacciale di circa 5 mm.1,21,28 Quindi, per creare un profilo di emergenza cervicale che corrisponda a quello dell’incisivo laterale, il canino doveva essere ridotto in larghezza a 5 mm (Fig. 23). Nella superficie facciale, doveva essere tenuta in considerazione anche la convessità ridotta di un incisivo laterale rispetto al canino. Una preparazione insufficiente del canino può portare a uno spessore inadeguato della ceramica o, se si mantiene uno spessore minimale della ceramica, a un restauro finale sovracontornato. Nello stesso tempo, una preparazione eccessiva sarebbe stata in conflitto con il desiderio del paziente di un trattamento minimamente invasivo e, ancora più importante, avrebbe compromesso l’adesione ottimale delle faccette a causa dell’esposizione della dentina.
Considerando questi parametri, in laboratorio è stata simulata la preparazione dei denti (Fig. 24). Tale simula- zione aiuta la comunicazione tra il clinico e il tecnico. Sulla base della simulazione, sono state realizzate le mascherine in silicone (Fig. 25) e inviate al dentista come guida per la preparazione.27 Inoltre, la simulazione della preparazione ha permesso la realizzazione di un guscio provvisorio.
Prima di tutto, sono state utilizzate le guide in silicone per verificare le dimensioni originali dei denti in relazione alla forma dentale progettata, secondo la definizione della ce- ratura (Fig. 26a). Per gli incisivi centrali non era necessaria
alcuna preparazione. Per i primi premolari era necessaria una minima preparazione che includeva asolo la superficie facciale. Gli aspetti occlusali e linguali dei primi premo- lari rimanevano intoccati. Per quanto riguarda i canini, la preparazione dentale è stata eseguita come progettato nella simulazione. Il bordo incisale è stato ridotto di 1 mm mediante frese diamantate (Komet, Lemgo, Germania), a cui ha fatto seguito una riduzione di 1 mm della superficie facciale con un leggero chamfer nel margine cervicale. Le superfici mesiali e distali sono state ridotte di 1 mm me- diante frese diamantate e, per modellare l’area cervicale alla larghezza desiderata di 5 mm, nella regione interpros- simale sono stati utilizzati dischi diamantati (Komet) (Figg. 26b-d). Per retrarre e proteggere i tessuti molli, è stata uti- lizzata una protezione gengivale (Zekrya, DMG America, Englewood, New Jersey, USA).
Prima della rilevazione dell’impronta, sono stati applicati fili retrattori senza agente emostatico (Fig. 26e). È stato utilizzato un materiale d’impronta poli- vinilsilossano (Extrude EXTRA and WASH, Kerr, Oran- ge, California, USA) in combinazione con la tecnica della doppia miscelazione per rilevare le preparazioni. I denti preparati sono stati quindi temporizzati con il guscio provvisorio precedentemente realizzato dopo ribasatura.
Per realizzare le faccette in ceramica, è stato realizzato un modello alveolare costituito da un modello intatto dei tessuti molli e monconi intercambiabili (Figg. 27a,b).29 La presenza dei tessuti molli è fondamentale in quanto sono centrali al posizionamento delle linee di transizione e per- ché permettono un miglio controllo della modellazione dei denti.17,18
Per la realizzazione delle faccette è stata stratificata ceramica feldspatica (Creation, Jensen, North Haven, Connecticut, USA). La prima fase del processo di strati- ficazione è stata l’applicazione di due strati di materiale connettore sui monconi refrattari con due diverse cotture (Fig. 27c). Successivamente, sono state applicate diverse masse smalto e traslucenti per ricostruire la parete incisale (Fig. 27d). Per ottenere gli effetti incisali, sono stati aggiun-
ti anche modificatori e caratterizzatori; gli aspetti mesiali e distali sono stati ricostruiti nello stesso modo, seguiti poi da una prima cottura. L’intera forma labiale è stata poi stra- tificata usando 20 masse di ceramica (Fig. 27e).
Dopo la cottura successiva, la ceramica è stata stru- mentata con frese diamantate per creare la forma anato- mica e la texture desiderate. È stata eseguita la glasura per assicurare armonia tra i restauri e i denti naturali adia- centi e tutte le faccette sono state lucidate manualmente.
Le faccette sono state rimosse dai monconi refrattari sabbiando con sfere di vetro a bassa pressione. Le faccet- te sono state quindi adattate ai monconi master usando uno stereomicroscopio a ingrandimento x12 e x20. Per l’adattamento ottimale delle superfici di intaglio delle faccette, sono state eseguite inizialmente modifiche nella linea di finitura e nelle aree periferiche, seguite dalle aree centrali (Fig. 27f). Una volta completato l’adattamento, i punti di contatto sono stati controllati sul modello solido e a questo punto le faccette erano pronte per la consegna (Figg. 27g, 28).
I restauri provvisori sono stati rimossi e i denti sono stati puliti con pomice. I restauri definitivi sono stati provati per verificare l’adattamento, la forma e il colore.
Le superfici di intaglio delle faccette feldspatiche sono state mordenzate con acido idrocloridrico al 4,5% (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) per 1 minuto (Fig. 29a) per promuovere la ritenzione micromeccanica rimovendo la matrice ve- trosa. Questo processo di mordenzatura produce preci- pitati cristallini che sono insolubili in acqua (Fig. 29b). I precipitati possono essere rimossi in bagno a ultrasuoni
per 5 minuti o con mordenzatura con acido fosforico al 5% (Ultraetch, Ultradent, South Jordan, Utah, USA) per 1 minuto (Fig. 29c). La non rimozione di tali residui può diminuire la forza adesiva alla superficie di intaglio della ceramica.30.31 Dopo il risciacquo e l’asciugatura, è stato applicato per 2 minuti un agente silano (Porcelain Silane, Premier Dental, Plymouth Meeting, Pennsylvania, USA).
Per la cementazione è stato utilizzato un composito nanoriempito fotopolimerizzabile (tinta CT, Filtek Su- preme Ultra, 3M ESPE, St Paul, Minnesota, USA). Nella cavità orale, il cemento e i margini saranno soggetti ad assorbimento d’acqua, degrado subsuperficiale, usura e decolorazione.32 Rispetto ai cementi resinosi a base di metacrilato o fosfato, le resine composite preriscaldate usate come agenti di cementazione hanno dimostrato un ridotto deterioramento da usura.32 Anche i cementi con dimensioni di particelle di riempitivo più piccole o carichi di riempitivo più elevati hanno mostrato un’usura inferiore.33,34 Inoltre, a differenza dei cementi auto- polimerizzanti o a doppia polimerizzazione, i cementi fotopolimerizzabili permettono un tempo illimitato per il posizionamento del restauro e la rimozione del ce- mento in eccesso.
Per una migliore gestione durante la cementazio- ne, il composito altamente viscoso dovrebbe essere preriscaldato. Il riscaldamento del composito riduce la viscosità, migliora la fluidità e diminuisce lo spessore
del film.32 Però, una volta rimosso dall’unità di riscalda- mento, il composito si raffredda rapidamente durante la lavorazione e può raffreddarsi ancora più rapida- mente se applicato su un restauro molto più freddo a temperatura ambiente, eliminando così i vantaggi del preriscaldamento. Quindi, anche il restauro deve esse- re preriscaldato. Per evitare la perdita rapida di tem- peratura, le faccette sono state riempite con un sot- tile strato di composito preriscaldato (Fig. 30a) e poi posizionate in un’unità di riscaldamento fino a quanto necessario (Fig. 30b).
Le faccette sono state applicate una dopo l’altra, ini- ziando dagli incisivi centrali e procedendo con i canini e i premolari. Mentre le faccette venivano riscaldate, su ciascun dente è stato applicato un sistema adesivo total-etch (Optibond FL, Kerr). Dopo l’applicazione del restauro sul dente designato e la rimozione del cemen- to in eccesso, è stata eseguita la fotopolimerizzazione per 40 secondo attraverso uno strato di gel di gliceri- na per evitare lo strato di inibizione dell’ossigeno (Fig. 30c). Per rimuovere l’adesivo e il cemento in eccesso, sono stati utilizzati un bisturi e uno scaler. Le aree inter- prossimali sono state rifinite con strisce da lucidatura (Sof-Lex Finishing Strips, 3M ESPE), e l’occlusione è stata controllata e regolata. Per completare la riabili- tazione, i restauri di V classe insufficienti sui secondi premolari e sui primi molari sono stati sostituiti con
restauri in composito nanoibrido (ENA HRi, Synca, Le Gardeur, Quebec, Canada). La figura 31 mostra il risul- tato finale dopo 2 mesi dall’applicazione del restauro.
Creando diverse combinazioni delle forme dentali ba- silari, i professionisti del dentale possono progettare un’ampia gamma di restauri estetici che sono perso- nalizzati in base alle necessità dei pazienti. Il sistema di classificazione proposto – le Combinazioni Denta- li Anatomiche – aiuterà i clinici e i tecnici a realizzare denti artificiali armoniosi e dinamici. La dettagliata pia- nificazione del trattamento e l’accurata comunicazio- ne tra clinico e tecnico sono essenziali per un risultato finale di successo.
Gli Autori desiderano ringraziare Juree Lee, MDC, per il suo sup- porto tecnico.
© 2021 Giuseppe Romeo. All rights reserved. Design by Italiana D'arte